山西吕梁永聚煤业办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

        2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

       事故发生后，山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记重要指示及中央有关领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置。依据有关法律法规规定，省政府成立重大火灾事故调查组，对该起事故进行调查。国务院安委会对该起事故查处进行挂牌督办，并派工作组全程督办。

       综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴 定，认定起火时间为 11 月 16 日 6 时 30 分许，火灾直接原因为 二层井口浴室大更衣区 0625 号吊篮上方电机主供电线绝缘层与 金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

       此次事故暴露出以下问题：
       1、永聚煤业（事故企业）存在违法违规建设、消防责任人管理人员责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度不健全和落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、消防设施失效、消防安全培训未落实、消防应急能力不足、竣工验收资料作假等突出问题。

       2、长治市陈熙吊篮开发有限公司（吊篮安装企业）未按施工协议施工，电线接头采用简单的铰接方式，未套管保护，施工现场管理混乱，施工人员未经安全教育培训等问题；

       3、东泰公司、永宁煤焦（上级单位）未落实对永聚煤业监管职责，对永聚煤 业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力等问题；

        4、有关监管部门存在审批验收不严格、监管不到位、“三管三必须”职责履行不到位等。